TV토론 아카데미 참가신청서

2018. 6. 13. 실시 지방자치단체장(교육감 포함)선거 대비 TV토론 아카데미에 참가하고자  다음과 같이 신청서를 제출합니다.

2018년     월     일

○○○시·도선거방송토론위원회 귀중

※접수번호			참 가 신 청 서
성 명			생년월일	19 . . . (만 세)			성별	남, 여
주 소
직 업
공직선거법상 신분		□ 예비후보자 □ 입후보예정자
E-mail					연락처	(자 택) (휴대폰)
개인정보 수집․이용 동의
○ 개인정보 수집․이용 목적 : 아카데미 운영 관련 통지 등 연락 ○ 수집하는 개인정보 항목 : 성명, 생년월일, 성별, 주소, 직업, 연락처, 이메일 등 ○ 보유 및 이용기간 : 아카데미 참가 확인 등을 위한 기간(1년) ○ 개인정보의 수집․이용 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 교육 참가 제한이 될 수 있음을 알려드립니다. 개인정보 수집․이용 동의 여부 동의 □ 미동의 □ 서명 :

참가신청서 작성요령

① 주    소 : 주민등록표상의 주소를 기재

② 연락가능한 E-mail 및 전화번호(휴대폰) 반드시 기재

③ 개인정보 수집․이용 동의 여부를 반드시 표시하고 서명

“※” 표시란(접수번호) : 기재하지 말 것